Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)


Систематизация ИЭ

Этиология

Патогенети-ческая фаза

^ Вариант

течения

Степень

активности

Клинико-морфологи-ческая
форма

Ведущая
органная

патология

Бактериальный, вирусный, грибковый

Инфекционно-токсическая, иммунно-воспалительная, дистрофическая

Острый (до 6 недель), под-острый (от 2 месяцев до 1 г), приобретенный рецидивирующий (от 1 до 7 лет)

Высочайшая
(3 степень), умеренная
(2 степень), малая (1 степень)

Первичный Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), вторичный

Сердечко, почки,
печень,
легкие,
сосуды, ЦНС,
селезенка


В текущее время считают, что деление ИЭ на острый и подострый довольно условно, потому что четкую границу меж этими 2-мя полюсами клинического течения ИЭ провести достаточно тяжело Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) (клиника ИЭ меняется под действием исцеления АБ). Так, нездоровые с острым ИЭ могут перебегать в подострый в процессе исцеления, и, напротив, у нездоровых с подострым ИЭ может внезапно развиться острый Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ИЭ с небезопасными для жизни отягощениями (перфорацией клапанов сердца и формированием тяжеленной сердечной дефицитности). Потому многие клиницисты предлагают такое деление ИЭ отменить.

Острый ИЭ в обычных случаях протекает с клиникой острого сепсиса (с брутальным Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) течением). Это типично для первичных форм (у ранее здоровых людей). Но так может проявляться и вторичный ИЭ на фоне ревматических пороков у юных лиц. Острый ИЭ вызывается высоковирулентными бактериями Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) (к примеру, золотистым стафилококком), их часто обнаруживают при посеве крови. Острый ИЭ начинается резко с: выраженной интоксикации в 100% случаев (слабость, боль в голове, миалгии); гектической лихорадки в 100% случаев (с перепадом температур более 2оC и с Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) 2-мя пиками увеличения температуры в течение денька), классных ознобов и потливости; с острофазовых сдвигов в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом на лево; увеличение СОЭ).

На этом фоне нередко развиваются Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8): септические отягощения (абсцессы) вследствие гнойных метастатических зараз (эмболический синдром); пневмония (40%), гепатит (40%), повышение селезенки (30%), менингит (8%), поражение почек. Достаточно нередко поражается кожа рук (бессчетные петехии, узелки Ослера, пятна Лукина и Джейнуэя) и суставы (по типу полиартралгии, артритов Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)). Острый ИЭ почаще вызывается золотистым стафилококком и пиогенным стрептококком. В более, чем 40% случаев выявляется положительная гемокультура. Деструкция клапанов сердца может осложниться разрывом хорд клапана либо перфорацией створок клапана, приводя Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) к резвому развитию сердечной дефицитности.

Можно выделить два варианта острого ИЭ:

2-ая, более частая форма  подострый ИЭ (с затяжным течением Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)), который вызывают наименее вирулентные бактерии (зеленящий стрептококк). Преобладает (в 2/3 случаев) вторичный ИЭ у лиц с сопутствующим поражением сердца (ревмопороки  в 40-60% случаев, пореже  прирожденные пороки сердца). Для подострого ИЭ свойственны: более долгое течение (от Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) 2 до 9 месяцев без исцеления), наличие маленьких вегетаций (3 мм в поперечнике и наименее) и пореже встречающиеся отягощения. Подострый ИЭ может протекать с обычной клиникой: симптомами интоксикации (в 66% случаев), лихорадкой (почаще Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), в 90% субфебрильная), завышенной потливостью (время от времени с ознобами). Выявляются: узелки Ослера, петехиальная сыпь (малого размера, красноватого цвета на слизистой рта, конъюнктиве и фронтальной поверхности грудной клеточки), пятна Лукина, конфигурации ногтевых фаланг. Могут Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) отмечаться боли в спине, суставах, плече. При развитии ИЭ вследствие в/в введения фармацевтических средств (наркотиков) нередко возникают: плевральные боли, кашель, одышка из-за развития инфаркта легких (принципиальный симптом ИЭ трехстворчатого Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) клапана).

Подострый ИЭ обычно начинается равномерно, нездоровые не могут точно именовать время возникновения симптоматики. У ряда нездоровых ИЭ предшествуют: недавнешнее удаление зуба, вмешательства на уретре, тонзилэктомия либо другие манипуляции. Частота септических осложнений при всем Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) этом ИЭ сравнимо маленькая (могут быть параличи, боли в грудной клеточке (из-за миокардита либо инфаркта легкого), мигрени (из-за метастатических зараз в мозг, оболочку); мозговые эмболии либо разрывы микотической Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) аневризмы могут проявляться клиникой инфаркта.

Можно отметить: огромную гематурию (из-за гломерулонефрита либо эмболии почек), симптомы "острого животика"; жалобы на похолодание ног из-за эмболии больших артерий. Эмболии могут поддерживать заразный процесс Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8). При физикальном обследовании сердца можно выявить различные симптомы. К примеру, проявления ОИМ, как итог эмболизации коронарных артерий сердца, при этом в ранешний период ИЭ проявлений ОИМ вообщем может и не быть. Положительный посев Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) крови отмечается в 35% случаев (почаще выделяют зеленящий стрептококк и эпидермальный стафилококк). В целом, все клинико-лабораторные характеристики наименее выражены по сопоставлению с острым ИЭ.

^ Приобретенный, рецидивирующий ИЭ характеризуется нерезко выраженной клиникой. Могут быть Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) субфебрильная температура, редчайшие познабливания, маленькая интоксикация (в 50% случаев). В основном выражена иммунокомплексная патология внутренних органов (нефрит  в 30%; миокардит  в 20%; артриты  в 50% случаев), могут быть томные отягощения (геморрагические инсульты, тромбоэмболии, разрывы микотических аневризм). Часто Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) отмечается атипичное течение данного ИЭ с моносиндромным поражением внутренних органов. К примеру, выраженный нефротический синдром либо синдром поражения ЦНС, либо синдром ХНК с либо без лихорадки.

^ Лабораторные данные при Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ИЭ зависят от фазы и остроты процесса.

  1. Общий анализ крови:

  1. Биохимический Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) анализ крови:

  1. Более весомым в Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) верификации ИЭ является бактериологическое исследование крови до предназначения АБ. У 40-60% нездоровых можно выявить возбудитель и найти его чувствительность к АБ. Диагностичным для ИЭ считается положительная гемокультура в 3-х порциях (положительный итог Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) в одной из порций не имеет диагностического значения). Исследование на стерильность крови должно проводится пару раз в стерильных критериях: на высоте лихорадки и пятикратно в течение суток, с 2-х часовым Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) интервалом. Для ИЭ свойственна бактериемия продолжительностью более 1 ч. Если у хворого ИЭ высеян пневмококк, а пневмонии  нет, то это с большой вероятностью показывает на ИЭ. Выявление в культуре крови коагулазо-негативного стафилококка при отсутствии Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) в/в катетера также точно показывает на ИЭ. Обычно при остром ИЭ взятие крови на гемокультуру проводят в течение 1 часа, после этого начинают терапию АБ. При подостром ИЭ нет необходимости в незамедлительном Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) лечении АБ (болезнь протекает уже несколько месяцев), потому при отрицательной пробе на гемокультуру, исцеление АБ временно (на 5-7 дней) прекращают и проводят повторные исследования крови. Культура крови может стать положительной через 24 ч  2 недели Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) после отмены АБ (зависимо от АБ и продолжительности АБ терапии). Потому, если АБ давали всего 2-3 денька, то после прекращения исцеления культура крови может стремительно стать положительной. Если лихорадящий нездоровой ИЭ лечится АБ, то Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) посев крови берут за 2-3 ч до введения АБ.

  2. ^ Анализ мочи. При ИЭ он почаще патологический. Можно выявить: микрогематурию (пореже  макрогематурию), маленькую протеинурию и цилиндурию.

  3. При ЭхоКГ у 50-80% нездоровых обнаруживаются Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8): необъятные вегетации (но если их размер наименее 2 мм, они не выявляются), кальцинаты разных участков эндокарда плюс симптомы деструкции клапанов. Вегетации обычно возникают через 2 недели при остром ИЭ и через 6-8 недель при приобретенном ИЭ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8). Наличие вегетаций является симптомом высочайшего риска осложнений.

  4. ЭКГ выявляет диффузные нарушения миокарда (неспецифические нарушения реполяризации); может быть ишемия миокарда (15%), прямо до ОИМ (5%); нарушения ритма и проводимости.

Согласно Демина (1978) выделяют последующие диагностические аспекты ИЭ:

А. Клинические: лихорадка, озноб, кожные геморрагические и некротические высыпания, миалгии, церебро-васкулярные повреждения, возникновение шумов в сердечко либо их изменение (формирование порока), повышение размеров селезенки.

Б. Лабораторные: положительный Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) посев крови, рост СОЭ, и титра антител к бактериальному антигену.

А. Клинические: диффузный гломерулонефрит, гепатит, миокардит, спленомегалия, васкулиты, утолщение концевых фаланг пальцев, артриты и артралгии, понижение лихорадки после предназначения ГКС Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8).

Б. Лабораторные: ЦИК, иммунно-комплексные отложения в почках, миокарде, сосудах; тромботические вегетации; увеличение уровня j-глобулинов, увеличение фибриногена; симптомы анемии; возникновение противотканевых почечных антител (противопеченочных и кардиальных).

Диагностика ИЭ, согласно критериев Дюкского Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) института (США, 1994).

Определенный ИЭ:

Огромные: в 2-ух пробах, устойчивая положительная культура крови (выявление обычных микробных возбудителей ИЭ  зеленящий стрептококк; золотистый стафилококк; гемофильная палочка), подтверждения поражения эндокарда (по ЭхоКГ).

Малые: наличие предрасполагающих Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) причин (патология сердца), лихорадка более 38оC, сосудистые (эмболии огромных артерий, инфаркты, кровоизлияния, пятна) и иммунологические феномены (гломерулонефрит, пятна Ослера), ЭхоКГ и микробиологические подтверждения положительной культуры крови (бактерии другие, чем выше нареченные).

В Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) пользу ИЭ будут свидетельствовать: 2 огромных аспекта (почаще  в 60%) либо один большой и три малых (в 36%) либо 5 малых критериев.

В целом диагноз ИЭ ясен, если имеются: положительный посев крови, соответствующие клинические конфигурации и данные ЭхоКГ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) (вегетации на клапанах). Средний срок постановки диагноза ИЭ колеблется от 1 до 2-х месяцев.

Отягощения ИЭ (почаще встречаются при остром варианте):

Дифференциальный Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) диагноз. ИЭ является предпосылкой бессчетных исследовательских ошибок вследствие неспецифичности симптоматики. Так, на до госпитальном шаге частота ошибок составляет около 40%, при этом только 30% нездоровых направляются в стационар с правильным диагнозом и то Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), нередко через 1 месяц и поболее от начала заболевания. В больницах ИЭ нередко не диагностируют, нездоровой с ИЭ длительно лечится по поводу: "ОРЗ", "пневмонии" либо "рецидивирующего гриппа". Причина ошибок частично кроется в нехорошем Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) знании медиками современной диагностики ИЭ и его течения (а именно наличии "неполной" медицинской картины), в особенности на фоне ревматических пороков. Так, нередко недооценивается первичная симптоматика после отрицательных посевов крови. Обычно такие Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) симптомы, как увеличение размеров селезенки, поражения сердца, мозговые и почечные эмболии возникают позднее.

В последние годы клиника ИЭ поменялась: нередко нет приметного увеличения температуры либо время от времени при высочайшей и долговременной лихорадке Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), длительное время (несколько месяцев) клинически не проявляется поражение клапанов сердца. Время от времени в течение многих месяцев может быть поражение только 1-го органа (создавая "воспоминание" нефрита, гепатита), другими словами, нет системности поражения Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8). Таким макаром, ИЭ должен подозреваться у хворого:

Сильно много ошибок делается в дистрофической фазе ИЭ, когда нужно верно оценить предпосылки, приведшие к ХНК, резистентной к терапии. Так, у нездоровых вторичным ИЭ и с выраженной ХНК Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) наличие симптомов выраженной активности патологического процесса и рефрактерность к проводимому исцелению (вместе с другой симптоматикой) принуждают подозревать ИЭ. При 1-й фазе (инфекционно-токсической) дифференциальный диагноз проводят с рядом заразных болезней либо злокачественных лимфом Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8). Во 2-й фазе (иммунно-воспалительной), когда имеется развернутая клиника ИЭ, ошибки могут быть обоснованы:

Почаще дифференциальный диагноз проводят с активным ревматизмом (острой ревматической лихорадкой), СКВ либо узелковым панартериитом (УПА) и пореже со злокачественными опухолями (раком Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) толстой кишки и поджелудочной железы; гипернефромой, лимфогранулематозом), сопровождающимися высочайшей лихорадкой, также с миеломной заболеванием (табл. 7, 8).

^ Таблица 7

Аспекты отличия ИЭ от активного ревматизма
с пороками клапанов и СКВ

Аспекты

ИЭ

Ревматизм

СКВ




1

2

3

4

Пол

Почаще мужской

Почаще дамский

Почаще дамский

Возраст Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)

Средний

Детский

Юный

Предрасполагающие причины

Ревматизм, операции на сердечко, сосудах

-стрептокок-ковая зараза

Инсоляции, роды, аборты, фармацевтическая аллергия

Ознобы,

Нрав лихорадки,

Купирование

Нередко ознобы, м.б. волнообразная лихорадка

АБ



НПВС + АБ

Нет ознобов


ГКС

Кожа,

Слизистые

Петехии, узелки Ослера, пятна
Рота, Дженуэя,
Лукина

Узловатая эритема, ревматические узелки

Эритема лица Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8),

"бабочка"

Проявления
системности

Нередко

Изредка

Нередко

Пороки клапанов

Сначала почаще аортальный

Сначала почаще митральный

Изредка (волчаночный эндокардит)

Тромбоэмболии

Нередко, в любом периоде

Изредка

Изредка

Спленомегалия

Нередко

Изредка

Изредка

Нефропатия

Очаговый, диффузный нефрит

Изредка

Люпус-нефрит

Посев крови

Нередко положительный

Нехороший

Нехороший

Выраженные

острофазовые сдвиги крови

Нередко

Часто

Нередко

Тест на LE-клетки

Нехороший

Нехороший

Положительный в
больших титрах

Рефрактерность к АБ

Часто, но Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) этиотропные АБ оказывают положительное действие

Изредка

Нередко


^ Таблица 8

Дифференциальные отличия подострого ИЭ и ревматического
эндокардита (острой ревматической лихорадки)

Симптомы

Ревматический
эндокардит

Подострый ИЭ

Жалобы


Сердцебиение, общая слабость, одышка при движении, боли в суставах в 1/2 случаев

Слабость ознобы, долгая высочайшая Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) лихорадка, проливные поты, боли в суставах в 20%

Начало

Острое

Постепенное

Температура

Субфебрильная, время от времени краткосрочно повышена

Долгая лихорадка неопределенного типа

Ознобы

Не наблюдаются

Наблюдаются

Кожные покровы

Бледноватые

"Кофе с молоком"

Барабанные палочки

Отсутствуют

Встречаются в 40-60%

Поражение сердца

Почаще митральный порок. На клапанах Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) бородавчатые конфигурации

Почаще аортальный порок. На клапанах тромбо-язвенные конфигурации

АД

Обычное

Вырастает пульсовое
давление

ЭКГ

Почаще признаки ГЛЖ

ГЛЖ

Кожные

Конфигурации

Кольцевидная эритема, подкожные узелки

Петехии в 80%

Селезенка

Не увеличена

Увеличена

Почки


Может быть преходящая альбуминурия и Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) гематурия

Очаговый либо диффузный гломерулонефрит, обычно сначала заболевания

Тромбоэмболические отягощения


Могут быть при продолжительном течении заболевания на фоне порока сердца

Обычно, нередко в
начале заболевания

ЦНС

Хорея в детстве



Кровь

Лейкоцитоз, СОЭ до
30-40 мм/ч

Лейкопения, СОЭ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) до
60 мм/ч, нередко анемия


В целом, для ИЭ типично: наличие лихорадки либо "подлихораживание" с ознобами, возникновение шума над сердечком (либо изменение их нрава), повышение размеров селезенки, конфигурации в моче, анемия, увеличение СОЭ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), эмболии.

Исцеление ИЭ представляет сложную задачку (повсевременно изменяются возбудители заболевания, нерационально употребляются АБ, в почти всех случаях преобладают не септические проявления, а иммунокомплексные процессы) и должно начинаться очень рано. При подозрении на Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ИЭ либо установлении этого диагноза, нездоровой должен быть ориентирован на стационарное исцеление. На весь период лихорадки назначается постельный режим. При снижении температуры и улучшении общего состояния режим расширяется. Главное в лечении острого ИЭ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)  применение этиотропных АБ (подавляющих возбудитель) с первых часов после взятия крови на гемокультуру. При подостром ИЭ в течение 2-3 дней проводят исследования для уточнения диагноза (в том числе и повторные посевы крови) и только Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) после чего назначают АБ. Наличие неплохой реакции хворого на исцеление, возникновение лихорадки в период отмены АБ, даже на фоне отрицательной гемокультуры, свидетельствуют о корректности диагноза ИЭ и выбора АБ. До Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) начала терапии нужно систематизировать нездоровых ИЭ в две группы:

  1. Неосложненный стрептококковый ИЭ, с неплохим прогнозом в 90% случаев.

  2. Осложненный ИЭ (почаще стафилококковой, Гр() либо грибковой этиологии): с поражением аортального клапана, сердечной либо почечной дефицитностью Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), микотическими аневризмами, эмболиями. Прогноз неопределенный, нередко нужна кардиохирургическая операция.

^ Главные положения АБ терапии ИЭ:

Задачка доктора более облегчается, если высеян возбудитель. Исцеление в данном случае проводится зависимо от чувствительности мельчайшего Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) организма к АБ.

  1. ^ Зеленящий стрептококк (фон  естественные клапаны, нездоровые молодее 65 лет, слух и функция почек не нарушены): в течение 2-х недель вводят малотоксичный бензилпенициллин в/в, дробно (через 6 часов) по 12-20 млн ЕД в Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) день + гентамицин в/м (либо в/в) 1 мг/кг массы тела в день (но менее 80 мг) либо бруломицин (гарамицин). Заместо бензилпенициллина можно использовать цефазолин (по 2 г внутривенно, каждые 6-8 ч, в течение 4 недель), либо Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ампициллин (внутривенно, 12 г в день, через 4 ч.). У лиц старше 65 лет, со понижением слуха и нарушением функции почек назначают бензилпенициллин в течение 4 недель. Резервом являются: цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 2 г, внутривенно, 1 раз в Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) денек) + гентамицин либо ванкомицин (15 мг/кг массы тела, но менее 1 г внутривенно, 2 раза в денек каждые 12 ч.) в течение 4 недель либо тиенам (в/в 1 г, 3 раза в денек). Если ранее Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) была страшная аллергия на пенициллин, то назначают ванкомицин + гентамицин в течение 4-х недель. Как указывает практика, применение пенициллина (либо его полусинтетических аналогов) нередко является малоэффективным, ведет к потере времени и прогрессированию ИЭ (с разрушением Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) клапанов).

  2. Энтерококк (фон  естественные клапаны сердца):

В ближайшее время наращивается резистентность энтерококков к гентамицину, ампициллину и даже ванкомицину Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8). Так, при комбинированной резистентности к пенициллину и ванкомицину, терапевтические режимы в данное время отсутствуют. Таким нездоровым показано кардиохирургическое исцеление.

  1. ^ Стафилококк золотистый: внутривенно полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназам (6 недель): оксациллин (10-20 г в день Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), в/в, в/м равными дозами каждые 4-6 ч) либо метициллин либо нафциллин (1,5 г, в/в каждые 4 ч) + гентамицин (4-6 недель). Если нет эффекта, резервом являются: цефазолин (2 г в/в, в/м, 3 раза в денек Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), курс 4-6 недель) + гентамицин 1-ые 5 дней либо ванкомицин (30 мг/кг/24 ч., в/в, но менее 2 г в денек). При резистетности к метициллину назначают ванкомицин (в/в по 1 г 2 раза в денек). Курс терапии Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) АБ 6 недель. Может появиться необходимость в дренировании метастатических абсцессов.

  2. ^ Грам отрицательная флора (пищеварительная палочка, протей, клебсиелла): аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим внутривенно 6 г в день, в три приема), пиперациллин (внутривенно 18 г Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) в день, в 6 приемов), имипинем (2-4 г в день в 4 приема) либо композиция карбенициллина (по 20-30 г в/в, в/м, каждые 4 часа; курс 8 недель) и гентамицина (40 мг в день в/в, каждые 8 ч.), либо тобрамицин (бруламицин Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)) в течение 7-10 дней.

  3. ^ Синегнойная палочка  назначают то же (пункт 4) либо азлоциллин (по 10-15 мг в/в, каждые 8-12 ч) + гентамицин (в/в, 1 мг/кг массы тела).

Если возбудитель не высеян: начинают вылечивать Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ИЭ как энтерококковый, если нет эффекта, то вылечивают как стафилококковый ИЭ.

Можно применить последующую схему исцеления ИЭ при неустановленном возбудителе:

I шаг: полусинтетические пенициллины, устойчивые к -лактамазе стафилококка (5-7 дней). Если нет эффекта, перебегают к Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) последующему шагу.

II шаг: полусинтетические пенициллины широкого диапазона деяния  ампициллин, амоксиклав, цефалоспорины 2-го поколения (5-7 дней). Эффекта нет, переход к последующему шагу.

III шаг: ванкомицин.

Если не получен полезный эффект, то проводят хирургическое Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) исцеление (протезирование клапанов) для ликвидации очагов инфекции в сердечко. У 10-15% могут быть рецидивы ИЭ, почаще через 4 недели после прекращения исцеления. В этих случаях возобновляют исцеление АБ, после повторного определенного Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) флоры. Рецидив может свидетельствовать о: неадекватности проведенного исцеления либо необходимости проведения операции. ИЭ можно считать излеченным, если в течение 2-х месяцев после отмены АБ сохраняется обычная температура, СОЭ и стерильность посева крови Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8).

При нарастании признаков иммунного конфликта (в форме гломерулонефрита, миокардита, васкулитов, артритов) может быть усмотрительное внедрение ГКС (преднизолона в дневной дозе 15-20 мг). Прием ГКС нужно окончить за 2 недели до предполагаемого окончания терапии АБ. Рутинное внедрение ГКС Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) не подходит для ИЭ, т.к. ГКС являются иммунодепрессантами и в 5 раз увеличивают число заразных осложнений при лечении (содействуют генерализации септического процесса).

При ИЭ, протекающем как острая септицемия, употребляют ингибиторы Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) протеаз (контрикал либо трасилол), гипербарическую оксигенацию, УФО либо лазерное облучение крови. Высочайшая частота тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений ИЭ (до 60% случаев) делает обоснованным внедрение в схемах исцеления ИЭ антиагрегантов (курантил по 3 мг Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)/кг, трентал 600 мг в денек, сермион 30 мг в денек, аспирин по 0,125 мг в денек). Гепарин не эффективен при ИЭ, т.к. не предутверждает эмболизаций из вегетаций, но увеличивает риск кровотечений при мозговых эмболиях.

В случае Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) острого стафилококкового ИЭ используют иммунотерапию: антистафилококковую плазму (в/в, капельно по 250 мл раз в день, 4-6 вливаний на курс), антистафилококковый -глобулин (в/в по 15 мл, раз в день, в течение 10 дней Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)).

У ряда нездоровых ИЭ достигнуть полезного эффекта терапевтическими способами нереально. В этих случаях нужна консультация кардиохирурга, потому что нездоровому реально сумеет посодействовать только кардиохирургическое исцеление (санация, реконструкция или протезирование клапанов). В Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) процессе операции на сердечко, АБ доставляется в зоны, где сформировались метастатические очаги инфекции, труднодоступные обыкновенной санации. Происходит также "промывание" тканей от бактериальных конгломератов, детрита, микробов из паренхиматозных органов и разрушение ЦИК. В составе Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) перфузата имеются адсорбенты, стимулирующие активную дезинтоксикацию.

^ Главные показания к хирургическому исцелению ИЭ:

^ Главные противопоказания к операции: тяжелое общее состояние хворого либо томные, необратимые конфигурации во внутренних органах.

Финалы и эволюция ИЭ. Если исцеление не проводится, то нездоровые погибают в 100% случаев. Прогноз при Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) ИЭ находится в зависимости от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. При адекватной АБ терапии выживаемость составляет 70% с поражением собственных клапанов и 50% при поражении протезированных клапанов. Летальность выше при ИЭ Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8), вызванных Гр() микробами. Основными причинами летальности при ИЭ являются: сердечная дефицитность, неконтролируемая зараза, инсульты.

Наиблежайшие результаты:

Отдаленные результаты:

^ Причины, ухудшающие прогноз ИЭ: наличие ХНК, абсцесса миокарда, ХПН, приклонный возраст, поражение нескольких клапанов, полимикробная бактериемия; нехорошие посевы крови (невозможность выявить возбудителя Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8)); резистентность микроорганизма к АБ либо позже начало АБ терапии.

Профилактика ИЭ. Диспансерное наблюдение после выписки хворого из стационара (в течение 2-х месяцев). Наблюдение 1 раз в 2 недели с проведением в эти сроки общего Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) анализа крови, мочи и каждодневной термометрии в течение суток, через 3 часа (исключая ночной сон). Исцеление сопутствующих либо интеркурентных зараз у нездоровых с пороками сердца следует рассматривать как профилактику ИЭ.

У нездоровых с Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) высочайшим риском развития ИЭ целенаправлено профилактическое предназначение АБ до и после исследовательских либо целительных мероприятий, сопровождающихся бактериемией. Так, профилактика ИЭ, согласно Американской кардиологической ассоциации (1986), проводится последующим образом. В группах нездоровых с наличием высочайшего Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) риска развития ИЭ (после протезирования клапанов сердца, АКШ, постановки ИВР; с обретенными либо прирожденными пороками сердца; с наличием пролабирования митрального клапана и выраженной регургитацией; ранее переносивших ИЭ; с идиопатическим гипертрофическим субаортальным Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) стенозом; находящихся на приобретенном гемодиализе) и без аллергии к пенициллину,  за 30 мин до вмешательства в/в (в/м) вводят: ампициллин (1-2 г) + гентамицин (1,5 мг/кг массы тела, но менее 80 мг). Через 6 ч назначают Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) орально: феноксиметилпенициллин (1 г) либо амоскициллин (1,5 г, через 6 ч) либо через 8 ч повторно, в той же дозе ампициллин + гентамицин. При наличии аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции вводят внутривенно, медлительно (за Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) 1 ч), однократно 1 г ванкомицина; повторной дозы не требуется. Данная профилактика нужна при проведении последующих исследовательских и целительных процедур:

Лицам с наименьшим риском развития ИЭ и без аллергии к пенициллину за 1 ч до манипуляции назначают Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) вовнутрь феноксиметилпенициллина (2 г), а позже, через 6 ч его принимают в дозе 1 г. Можно использовать и амоксициллин (3 г вовнутрь, а через 6 ч  1,5 г). Если вовнутрь принять АБ нельзя, то его вводят парентерально  ампициллин Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) (амоксицилин) по 2 г в/в, в/м за 30 мин до процедуры, позже по 1 г в/в, в/м, через 6 ч. Если имеется аллергия к этим АБ, назначают клиндамицин (300 мг, в/в за Классификация ИЭ - Лекций 29. 11. 2000 г., протокол №3 Минск 2000 удк 616. 1/. 4 (042. 4) (075. 8) 30 мин до процедуры и 150 мг в/в, через 6 ч).

Согласно K. Chatterjee et. al. (1998) для профилактики ИЭ назначают:



klassifikaciya-fiziko-himjcheskih-metodov-analiza.html
klassifikaciya-form-lizinga.html
klassifikaciya-form-vospitatelnoj-raboti.html